月经不调泌乳素高,我是不是得了垂体瘤? 门诊经常碰到因为月经不调、溢乳、性功能障碍,或者其他自觉内分泌不调症状的朋友,就诊后医生通常会建议查下内分泌激素,结果拿到报告单一看:泌乳素高!很多人一紧张就百度,结果百度后更紧张了:完了!是不是得了脑垂体瘤啊???然后各种焦虑、检查、折腾……其实不然,泌乳素高仅仅是泌乳素高,医学术语称为高泌乳素血症,其原因众多: 高泌乳素血症常见原因: 1. 生理性:怀孕、哺乳、化验前焦虑、失眠、性交、锻炼等 2. 病理性: a.全身性疾病:甲减,肾上腺功能不全,肝肾功能不全,假孕,癫痫发作 b. 下丘脑疾病:肿瘤,囊肿,浸润性疾病(组织细胞病,结节病),辐射 c. 垂体疾病:肿瘤,囊肿,浸润性疾病,淋巴细胞性垂体炎,空蝶鞍 d. 神经性:胸壁病变(胸部皮肤烧伤,乳房痛性肿块、炎症、手术,开胸手术,乳头环,带状疱疹等),脊髓损伤 e. 特发性:泌乳素异位分泌,如肾细胞癌,卵巢畸胎瘤,性腺胚细胞瘤,淋 巴瘤,子宫颈癌,结直肠腺癌等 f. 药物性: ◇ 精神类药物:噻吩噻嗪类,丁酰苯类,硫杂蒽类,三环类(阿米替林,氯丙秦等),利培酮,奎硫平,奥氮平,优降宁,氯吉兰,氟西丁等 ◇ 降压药:利血平,拉贝洛尔,异搏定,甲基多巴等 ◇ 抗癫痫药物:苯妥英钠 ◇ 胃药:胃复安,吗丁啉,溴必利,雷尼替丁,西咪替丁等 ◇ 其他药物:雌激素,吗啡,可卡因,海洛因,大麻,西布曲明,酒精 ◇ 某些中药或补品(不像西药,具体哪些中药会导致泌乳素高,实在找不到什么文章,但是分不清的时候,不妨暂停一段时间中药后复查泌乳素,总是可以的) 看!垂体瘤只是高泌乳素血症诸多原因中的一个,高泌乳素血症并不等于垂体瘤。甚至完全没病的也屡见不鲜,比如抽血前吃过胃药、安眠药也会导致泌乳素高,虚惊一场。所以当发现泌乳素高的时候,先别慌,自己先看看有没有以上因素,如果有,恭喜你,很有可能不是垂体瘤,把这个干扰因素去除,然后复查一次泌乳素,说不定就正常了,自然也就不用继续折腾,如果还是高或者以上原因都排除,再找进一步专科医生检查不迟。 当然,对于非医学人员,以上这么多项目靠自己排查的话,看不懂也吃不准怎么办?不要紧,吃不准的可以在就诊的时候问医生。但是自己先理一遍思路还是很有帮助的,门诊的时候和医生沟通可以提高效率,逐条对照也有助于帮助提醒医生避免遗漏喔J 可是,如果…如果检查下来确实有脑垂体瘤,是不是天塌下来了?也没辣么可怕,垂体瘤是脑部最常见的肿瘤之一,而且有些垂体瘤根本不用治疗!是不是很惊喜?即便需要治疗的,医学发展到今天,治疗已经有了很多办法,大多数垂体瘤可以治愈,宝宝们不用怕!治疗的具体方法,各位看官,且听下回分解哈。 姚成军
脑萎缩的症状不可怕。很多人听了脑萎缩可能都会觉得非常的可怕。特别是人们进入老年后,很多的人的身体和精神功效可能都在慢慢的出现衰老的现象。如视力、听力减退、毛发变白脱落、皮肤发皱萎缩、肌力减退、反射减弱,内脏功能失调。同时人脑也因进入老年期而发生退行性变化,如脑血流量减少、摄氧量减少、神经细胞皱缩、神经纤维再生能力减弱等,从而不仅导致躯体衰老,而且引起精神衰老。 脑萎缩是指脑组织细胞相对减少而引起脑神经功能失调的疾病。这是一种慢性进行性疾病,该病可有家族史。它的主要症状有:记忆力下降,思维紊乱,大事被忽略,琐事却纠缠不清;智力减低,情感迟钝,有的还出现幻听、幻觉的现象;对事漠不关心;步态不稳、动作迟缓等。随着脑血管病发病年龄的年轻化,50岁以上的人群,尤其是肥胖人群,需要调整饮食结构,有高血压、脑血管疾病、心血管病家族史的人群尤其应注意,低糖、低脂、低盐饮食。同时注意每年体检,观察血糖、血脂等的变化,及时发现体内的异常,防治脑萎缩的发生。 脑萎缩的症状不要怕。脑萎缩的病根在于脑细胞异常减少,属于神经损伤的一种,因此,根本办法是再生、修复、补充脑神经细胞。而这种确切有效的治疗方法却还没完全问世,目前的治疗也不是很有效,只能起到预防和减缓其进程而已。因为这种病到最后会发展成为老年性的痴呆,所以用防止老年痴呆的办法来治疗是有一定的治疗功效的。 长期以来,对于脑萎缩等疾病的治疗,很多病人及医生存在观念和行为上的误区,“眉毛胡子一把抓”、“千人一方”,没有针对患者具体诱因、症状作出个性化治疗方案,“三维”生物免疫综合疗法,根据诱因、症状不同,确定小脑萎缩的类型,再结合病人实际情况,“分型专治、标本兼治”,坚持“一把钥匙打开一把锁”,在临床上取得显著成效。
现在脑积水的发病率及诊治率正在提高,很多人对这个病不太了解,而且是怎么治疗,能治愈吗?到底做分流手术,还是造瘘手术?这些方面,进行一下解释,希望脑积水病人受益。脑积水顾名思义,就是脑子里的水多了,脑脊液无法从正常的途径排出而蓄积,压迫神经脑组织,影响神经发育,产生颅内压增高症状,如头痛、恶心、呕吐。长久形成占据脑神经位置,变成慢性形式。一般儿童发生多见,早期家长无法发现,只是觉得孩子脑门大,民间常说大额头聪明,其实一部分是脑脊液过多淤积,造成颅骨变形,后果可想而知,孩子智力发育差,痴呆,甚至各种神经功能障碍。。。脑积水的形成脑积水一般就发生来说有两种类型,交通性脑积水和非交通性梗阻性脑积水。这两种形式中非交通性脑积水更常见,一般是由于肿瘤或者其他疾病造成脑脊液循环通路受阻,而产生的脑室梗阻后形成积水。一般这种形式多发以颅内压增高常见,急性发病,出现头痛、恶心、呕吐,引起家长及亲属重视,早期手术,无论是直接做手术切除肿瘤,解除梗阻,使脑脊液通畅,还是进行脑积水的引流手术,分流术或者造瘘术,效果都比较理想,症状会很快解除。脑积水能治愈吗?对于继发性脑积水,也就是梗阻性的脑积水,基本上只要脑脊液循环通路通畅,脑积水就会好转,但是脑室的大小恢复,直接与其形成时间成正比,也就是说,脑室变大时间越短,脑脊液通畅后脑室恢复的越快。反之慢性脑积水需要几年时间,甚至有的终身也无法恢复到正常形态。奉劝那些出现急性脑积水症状的病人尽快手术。分流手术还是三脑室底部造瘘术?目前脑积水的治疗集中在分流与造瘘的取舍之间,通常国际上对于1岁内的婴儿不建议行造瘘手术,效果比较差。1岁以上的梗阻性脑积水儿童及成人分流与造瘘的效果目前没有明显差别,而且内镜下三脑室底部造瘘创伤小,在一些情况脑积水无法缓解再次行脑室腹腔分流术不失为一种最佳的选择。交通性脑积水的成因一般考虑为吸收障碍,脑组织的顺应性下降,也就是脑组织没有弹性了,脑脊液无法驱动,一般选择造瘘的效果较差。老年人引起的脑积水怎么治疗?老年性脑积水一般是正常颅压性脑积水,也就是那种交通性脑积水多见。行造瘘或者普通分流的效果并不理想。这种脑积水通常表现为没有高颅压症状,但是有痴呆,走路不稳,尿失禁,记忆力下降。。。目前选择脑室腹腔分流手术可以部分改善症状,尤其适用可调压分流管,也就是那种在体外可以自主调节压力,对于远期的发展有很好的调节能力。分流管置入身体后需要放置多久?这个问题曾经很多人咨询过我,在这里告诉大家,如果分流管没有破坏,或者故障,或者感染。。。,通常是不需要拔除的,原因是放在身体里多年,我们的组织血管会对分流管进行包裹,再拔出来,会产生出血或者神经损伤,而且分流管长久与身体融合,很难拔出来。就是说没问题会放置终身。那分流管寿命怎么样?这也是很多人问我的问题之一,分流管一般来说5-10年不会有什么问题,现在工艺提高,像抗感染分流管,以及各种不同材质的分流管,可以经久耐用。先回答这些问题吧,脑积水这几年仍然是神经外科领域难以克服的病种之一。有时候我们把它与肿瘤疾病并论,究其原因是目前的办法就是对症治疗。相信不久的未来,脑脊液动力学的进展,脑室系统的结构功能的进一步了解,脑积水将会有更好的治疗方案。
根据文献统计,患有泌乳素腺瘤的患者在怀孕期间肿瘤明显增长的比例,微腺瘤是1.6%—4.5%,大腺瘤是15.6%—35.7%。而若大腺瘤患者怀孕前接受过外科治疗,孕期肿瘤增长的几率下降到4.3%。患有泌乳素腺瘤的患者妊娠期间通常涉及4个问题:1. 如何维持月经及顺利怀孕2. 怀孕期间若肿瘤生长增速,如何处理3. 怀孕期间口服溴隐亭对胎儿是安全的么4. 溴隐亭对哺乳有没有影响 对于微腺瘤患者,手术和服用溴隐亭都可以帮助降低泌乳素水平,恢复月经和顺利怀孕(80% VS 85%)。此外,因微腺瘤患者怀孕期间肿瘤显著增长的几率较低,可以在确认怀孕后3个月时停止服用溴隐亭。但患者孕期需定期做视野检查,注意观察是否有新发的头痛症状及视力改变。若出现上述情况,立即复查磁共振,发现肿瘤明显增长后恢复服用溴隐亭。 对于大腺瘤患者,尤其是肿瘤与视交叉和海绵窦关系密切的患者,应采用治疗措施如外科手术或药物把肿瘤体积缩小后再考虑怀孕。而对于已经怀孕的大腺瘤患者,可采用以下治疗方案:1. 确认怀孕3个月后停用溴隐亭,但需密切观察视力视野情况。2. 怀孕期间持续服用溴隐亭控制肿瘤生长。3. 若溴隐亭控制肿瘤效果不佳可在妊娠后期采用经鼻手术切除肿瘤。4.怀孕期间肿瘤持续生长,在妊娠后期若胎儿条件允许可提前生产,生产后行手术治疗切除肿瘤。溴隐亭在孕前和孕期服用是相对安全的,目前还没有证据表明溴隐亭能增加胎儿畸形和流产的危险,但还需要更长时期和更多病例的观察来评估其安全性和副作用,原则上在肿瘤稳定的前提下应尽量减少溴隐亭的使用。哺乳对肿瘤生长通常没有太大影响,可在停止哺乳后复查磁共振评估肿瘤大小和检验血泌乳素水平决定是否恢复药物的应用,但在服用药物时,不能哺乳。 泌乳素腺瘤患者选择怀孕期间的治疗方案需要综合考虑治疗前肿瘤大小,泌乳素水平,患者对溴隐亭的副作用是否能耐受(比如溴隐亭会导致恶心呕吐,加剧孕早期呕吐),有无视力视野症状,先前是否接受过手术和放射治疗,产后哺乳的意愿以及全身健康状态等因素制定个体化的治疗方案。
脑出血是一种常见病,也是一种致残率、致死率极高的疾病,其常见的后遗症主要有:一)脑出血最常见的后遗症是偏瘫,具体表现为一侧肢体肌力减退、活动不利或完全不能活动,常伴感觉障碍如冷热、疼痛等感觉减退或完全不知。有时还可伴有同侧的面瘫和视野缺损。二)精神和智力障碍:较大范围或多次复发的脑出血意外,可留有精神和智力障碍。如人格改变、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎靡、易激动等。三)失语:脑出血后遗症型失语主要包括三个方面。1、运动性失语表现为病人能听懂别人的话语,但不能表达自己的意思;2、感觉性失语则无语言表达障碍,但听不懂别人的话,也听不懂自己所说的话,表现为答非所问,自说自话;3、命名性失语则表现为看到一件物品,能说出它的用途,但却叫不出名称。四)其它症状:脑出血后遗症的其它症状还有:头疼、眩晕、恶心、失眠、多梦、注意力不集中、耳鸣、眼花、多汗、心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、食欲不振、记忆力减退、痴呆、抑郁等。脑出血后遗症的康复锻炼方法主要有:一)面瘫的功能锻炼:用拇指自两眉之间经眉弓,经太阳穴到目内眦,再下经鼻翼旁、鼻唇沟、嘴角至下颌角,缓缓按揉,直到发热发酸为止。 二)语言功能训练:要耐心细致地一字一句进行练习,练习时,注意力要集中,情绪要稳定,说话节奏宜慢,先从简单的单字、单词练习。鼓励病人大胆与人交谈,也是一种语言锻炼的方法。三)偏瘫的功能锻炼:1、按摩与被动运动:对早期卧床不起的病人,由家人对其瘫痪肢体进行按摩,预防肌肉萎缩,对大小关节作屈伸膝、屈伸肘,弯伸手指等被动运动,避免关节僵硬。2、力量锻炼:病人在搀扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立,身体向左右两侧活动,下蹲等活动;还可在原地踏步,轮流抬两腿,扶住桌沿、床沿等向左右侧方移动步行,一手扶人一手持拐杖向前步行。锻炼时,应有意使患肢负重,但要注意活动量应逐渐增加,掌握时间不宜过度疲劳。同时可作患侧上肢平举、抬高、上举等运动。平卧床可主动屈伸手臂,伸屈手腕和并拢、撑开手指,手抓乒乓球、小铁球等。在能自己行走后,走路时将腿抬高,做跨步态,并逐渐进行跨门槛,在斜坡上行走,上下楼梯等运动,逐渐加长距离。3、灵活性和协调性:对上肢的锻炼,主要是训练两手的灵活性和协调性,如自己梳头、穿衣、解纽扣、洗脸等,以及参加打乒乓球,拍皮球等活动,逐渐达到日常生活能够自理。下肢锻炼可以可让病人坐在凳子上,肢踩竹筒来回滚动。4、进行日常生活活动能力的训练:如自主饮食能力,自己如何穿脱衣物,如何进行个人卫生清洁,排泄大、小便动作的自立,洗澡、做家务等。除运动康复外,尚应注意计算、综合、推理、认知、心理、职业与社会康复治疗等。进行功能性康复训练的同时应坚持可靠的药物预防治疗,特别是控制血压,有条件的还可配合高压氧、针灸、推拿等。注意除应树立患者康复信心外,陪护家属还要有耐心和恒心,切不可操之过急或厌烦恢心,半途而废。只要坚持康复训练,大多数中风后瘫痪病人是能收到比较理想的效果的。
听神经鞘瘤acoustic neuroma大部分起源于前庭神经Schwann鞘与中枢神经胶质移行部的远心断,其规范名称应为前庭神经鞘瘤。肿瘤从内耳道内开始生长,逐渐突入后颅窝。目前,在显微镜下及内镜辅助下切除长入桥小脑角池内的肿瘤组织后,对生长在内耳道(internal auditory canal,IAC)内的肿瘤,通常采用磨开IAC后壁再切除肿瘤的方法,内镜引endoscope导下手术切除内耳道内听神经鞘瘤术To evaluate the apphcation of endoscope in acoustic neuroma resection in internal auditory canal(IAC) 。术前进行头颅x线平片、CT及MRI检查,除常规平扫及增强外,均同时行IAC区3 mm薄层扫描,显示IAC结构明显扩大,肿瘤组织呈“鼠尾样”不同程度长人IAC内。骨窗位CT测量内耳道口最大前后径为13 mm。呈u形扩,局部骨质破坏(IAC后壁部分缺损)。 术前采用house—braek mann评定面神经功能标准,采用枕下乙状窦后人路。术中体位摆放首先注意患者的眼睛及耳朵的保护, 眼睛处涂红霉素眼药膏后盖上纱布块, 外贴手术薄膜。棉球填塞耳道, 防止消毒时消毒液进入造成的刺激。患者取侧卧位, 由于剥离肿瘤时易引起脑干及神经供血动脉的损伤, 同时要保留面神经, 因此手术需要较长的时间, 在充分暴露术野的前提下, 以患者舒适安全、无副损伤为原则。 诱发电位电极的放置顶叶和耳后乳突处各置入一根电极监测听神经, 咀嚼肌处置入一根电极监测三叉神经, 眼轮匝肌及口轮匝肌处各置入一根电极主要监测面神经。术中观察术中密切观察患者的生命体征变化, 根据手术情况遵医嘱给予脱水剂以降低颅内压。耳后弧形切口,骨窗直径3.0 cm×3 cm。充分暴露横窦及乙状窦起始部分。术中同时进行听觉诱发电位及面神经监测。We removed the neuroma that extended into cerebelloponal angel(CPA)under microscope,and the remaining within IAC was resected under endoscope drilling of the posterior Wall of IAC. Facial nerve was stimulated during and after tumor resection and electromyography was recorded. 先于显微镜下切除桥小脑角池内的肿瘤组织,磨开ICA后壁,使用不同角度的显微器械,逐步分离切除IAC内的肿瘤组织,同时力争保护好IAC内神经结构的解剖完整性。术中注意调整内镜角度以充分暴露IAC内结构,特别是IAC底是否有肿瘤组织残留。镜下切除IAC内肿瘤组织后再次刺激IAC口面神经,纪录到面神经肌电图形,确认IAC段面神经解剖保留。 听神经鞘瘤是颅内三大良性肿瘤之一,占桥小脑角区肿瘤75%~91%。由于肿瘤与颅神经、血管及脑干等重要组织关系密切,因此手术较为复杂且并发症多,是具有挑战性的颅底肿瘤手术之一。听神经瘤手术人路较多,诸如经枕下人路、经迷路以及中颅底等。但目前仍以枕下乙状窦后人路最为常用,其主要优点是解剖显露好,肿瘤与脑干及内耳道的关系显示较为清楚,适合于所有不同大小的听神经鞘瘤手术。近15年来手术技巧已有许多改进,如采用显微手术、术中辅助应用面神经监测及脑干听觉诱发电位监护等使得该疾病的手术安全性、肿瘤全切除以及颅神经的保存率等得到了较大的提高。TOS等根据肿瘤在内耳道内生长的深度和肿瘤大小,将肿瘤分为四型,其中Ⅱ、Ⅲ型最多,肿瘤不同程度占据内耳道内并向桥小脑池生长。但后壁骨质磨除要避免过多会使后半规管暴露而影响术后听力的保留,有时甚至因打开高位颈静脉球窝而致严重的出血。分病例乳突气房突人IAC后壁而被暴露,而显微镜下常无法显示暴露的气房成为导致术后脑脊液漏发生的主要原因,多表现为鼻漏。因此术前对内耳道开口扩大程度的判断,以保证术中内镜下IAC内结构的充分暴露。术前可通过内耳道薄层CT扫描乃至三维骨结构重建了解。合适的成角显微手术器械,是手术顺利实施的保证。
门诊经常有病友咨询泌乳素腺瘤/高泌乳素血症服药问题,由于门诊时间有限,不可能全面详细解答,特将常见问题归纳如下。(如有未说明的问题,请在文章下面的评论中提出,我将不断完善这个文章,如有具体问题不要在评论里提出,因不能及时看到,请直接在网站咨询)1.适应对象:所有经神经外科医师诊断为泌乳素腺瘤/高泌乳素血症的认为可以服药治疗的患者(有急性视力下降明显的或意识障碍的患者首选手术,不适合药物治疗)。a.一般泌乳素大于100ng/ml(但微腺瘤或高泌乳素血症者大于正常参考值即可考虑服药治疗)b.鞍区磁共振证实为垂体瘤(一定要经神经外科医师看过片子,不能仅根据磁共振报告),有的肿瘤很小,片子报高正常,则为高泌乳素血症c.有临床症状:男性性功能下降,女性停经泌乳,或月经不规律。必须注意:抽血化验T3,T4,TSH如果T3,T4都低于正常值,TSH异常增高,诊断为垂体增生,不能按垂体瘤治疗!垂体增生极易被误诊为垂体瘤,可以表现为停经溢乳,泌乳素高,磁共振报告为“垂体瘤”,但是T3,T4都低,TSH异常增高。病人可有阴毛、腋毛等体毛减少,乏力等甲状腺功能减退症状。但早期症状不一定明显,尤其警惕!2。泌乳素化验值的单位问题:不同实验室化验的单位不同。最常见四种单位ng/ml=μg/L,μIU/ml=mIU/L。化验换算问题:1ng/ml=21.2mIU/L。比如一位患者化验结果为212mIU/L,换算就是10ng/ml泌乳素英文PRL(Prolactin的缩写)。有时化验报告为PRL.有的患者化验值超过实验室测量上限,化验报告为大于200ng/ml,应该重新抽血化验,请试验室稀释10倍或者更高倍数后化验,得出具体数值,以便于服药后随访对比化验结果,了解疗效。打个比方,现在有个体重秤,最大测量范围是200kg,那么所有的大于200kg体重的人使用此体重秤测量体重,得出的结果都是大于200kg,没有具体体重数。3.关于泌乳素化验值具体数值问题,化验值多少与病情轻重无直接关系,但与肿瘤大小成正相关,肿瘤越大,泌乳素值越高,反之则越小。不必过于担心。直径大于1cm的垂体泌乳素腺瘤,一般都大于200ng/ml。重要的是肿瘤对药物是否敏感,肿瘤对药物越敏感,口服药物的量就越少,数值下降的也越快。有的患者服用药物后,数值降得很低,那是好事,根本不必担心。说明肿瘤对药物敏感,减少药量后就可正常。如果超过1cm的垂体瘤,泌乳素值不超过150ng/ml,则很可能不是泌乳素型垂体瘤,服药有效的可能性小!当然可以服用,服用后泌乳素降到正常,但肿瘤不缩小,说明需要手术切除。4.泌乳素抽血化验时间问题:一天中可以随时抽血化验,可以进食饮水,相差不大。文献推荐上午10点抽血。5.服药总原则:为避免或降低药物副作用,从小剂量开始,逐渐加量到泌乳素化验正常后,待肿瘤体积缩小后再逐渐减量,以最小有效量维持2-5年,根据泌乳素及磁共振复查结果决定能否试停药。绝大多数患者无法停药,停药后泌乳素值再次上升,出现临床症状,如停经泌乳、月经不规律等。6.服药方法:首选溴隐亭(每片2.5mg)(以下服用方法仅供参考,具体根据医师意见调整)1次1.25或2.5mg,每天1次;每周增加一片,增加到每天3片服用一周后复查泌乳素;如果不正常,继续增加,一般增加到每天6片可控制后维持,服用每天6片维持一周后复查泌乳素,如果正常,继续维持,服药3个月后复查磁共振及泌乳素,根据检查结果调整服药。有些患者服用每天6片仍然不能控制,可以继续每周1片加量,可加到每天15片。如仍然不能控制,考虑换药,改用卡麦角林(该药国内没有引进,需要从香港、其他国家购买。药物现在可以从网上买到,有人提供代购服务),或者考虑手术治疗。卡麦角林起始剂量,可每周2次,每次0.5mg。服用后每月复查泌乳素,不达标,逐渐加量,最大一般可达每周7mg。如仍然无效,考虑手术及放疗治疗。刚开始服药有些病人会出现头痛,头晕,恶心呕吐等反应,可从每天1/4片开始,一般几天后这些反应会消失。为减少副总用,需每天1片以上的剂量时,每天总剂量应该分次服用。比如需每天2片的患者,分2次服用,每次1片。7.怀孕有关问题希望怀孕的泌乳素控制在5-15ng/ml为宜,过低或过高均不易怀孕。垂体微腺瘤患者在证实怀孕后可直接停药。垂体大腺瘤患者也可继续原剂量服用,但需注意停药后垂体瘤有增大可能,因此需密切注意有无视力视野变化,如果有,应及时重新服药治疗。垂体微腺瘤患者,如果以前有流产病史,或者高龄怀孕,或者非常在意此次怀孕,在证实怀孕后,溴隐亭继续孕前剂量、服药到怀孕12周直接停药,否则易发生流产!怀孕期间不能根据泌乳素水平调整药物,因为怀孕本身会出现生理性的泌乳素增高,因此怀孕后没有必要复查泌乳素,检查出来的泌乳素增高没有意义。产后哺乳问题:正常生产后可以继续哺乳,不服溴隐亭。停止哺乳后1月重新检查泌乳素,垂体磁共振,评估后决定是否重新服药治疗。药物对胎儿影响:目前经过国内外大量临床经验证实未发现有不良影响!8.哪些患者可以考虑停药必须满足以下条件才可以考虑试停药:a.泌乳素在正常范围;b鞍区磁共振动态增强检查显示肿瘤消失;上述a,b情况控制至少达2年.停药后仍然需要定期复查泌乳素和鞍区增强磁共振,因停药后肿瘤复发比例较高。9.手术和服药相比,服药控制泌乳素之后的怀孕成功率更高,因此首选药物治疗。10.侵犯包绕周围结构的垂体泌乳素腺瘤首选药物治疗,因为手术无法做到全切,术后还需服药治疗。而单独药物治疗可使不少泌乳素腺瘤完全消失。下图为一侵袭性泌乳素腺瘤的病人,服溴隐亭药物1月后肿瘤完全消失,泌乳素正常,目前仅需每天半片药物维持,随访已经超过10年,如正常人一样生活。11。关于磁共振复查问题,泌乳素型垂体微腺瘤一般生长非常缓慢,甚至10多年无明显变化。因此如果泌乳素服药后正常,无视力下降头痛等明显不适,不需要频繁检查磁共振。泌乳素微腺瘤本身很小,不必纠结于每次磁共振检查测量数值的变化(测量角度的问题出现相差几个毫米误差)12.垂体大腺瘤患者,泌乳素高,泌乳素正常后继续服药后3月,复查肿瘤无明显缩小者,需要考虑手术,估计肿瘤不止一种成分,泌乳素型的细胞已经萎缩,非泌乳素型的肿瘤成分无变化。另一例侵袭性垂体瘤,包绕颈内动脉,在医生指导下服药,服药11月基本消失。13.关于手术与服药方案的选择问题巨大的,包绕血管明显的,首选服药治疗,因为手术风险大,不易切除干净,术后还需继续服药治疗。年轻未生育的微腺瘤,首选服药。肿瘤无明显包绕血管的,预计可以全切的,可以考虑手术治疗,因为术后如果泌乳素降到正常,磁共振显示肿瘤无明显残留,不需要服药治疗,更经济;如果术后泌乳素未降到正常,但术后服药剂量比不服药要减少。服药副作用大,无法耐受的,考虑手术治疗。本文系夏成雨医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
原发性三叉神经痛Trigeminal Neuralgia是一种常见的神经疾病,早在200 多年前已有记录,其病因和发病机制未完全明确。自Dandy1931 年提出可能为血管压迫其颅内段后,被世界各国的神经外科医生手术所证实。现在大多数的学者均认为三叉神经痛是由于血管压迫三叉神经进出脑干区域( REZ) 所致,即微血管压迫学说( MVP) 。在这一理论基础上产生了微血管减压术( MVD) Decompressive Craniectomy。现这一术式已得到广泛开展,随着神经内镜的不断发展和完善,在MVD 中发挥了极大的作用,提高治愈率,减少并发症,降低复发率。 而三叉神经复合体微血管减压术三叉神经痛三叉神经痛( TN) 是指面部三叉神经分布区域内反复发作性的触电样短暂而剧烈的疼痛。TN 分两大类:即病因尚不明确的原发性三叉神经痛( PTN) 和可查出明确病因的症状性三叉神经痛( STN) 。采用的全麻,嘱患者采用侧卧位,操作者于患者患侧乳突后入发际处约2 cm 处开一纵向弧形切口,切口长度4 cm 左右,采用手术点钻将颅骨钻孔,然后形成1 个2. 5 cm × 2. 0 cm 大小的骨窗,直到将乙状窦边缘暴露在操作者的术野内,呈“十”字形打开颅脑硬膜,然后将小脑延髓池打开,慢慢释放脑脊液,注意监测颅内压,待颅内压下降后探查桥小脑角。然后在显微镜的辅助下,锐性剥离蛛网膜,观察三叉神经责任血管和三叉神经之间的关系,同时观测是蛛网膜是否有粘连、压迫、水肿的情况发生。继续以Teflon 棉垫对周围血管进行减压后按常规方法进行关颅操作。 解剖三叉神经自脑桥腹外侧出脑伸向前外侧经小脑幕与岩上窦下方至颞骨岩部前方终于三叉神经节,该节位于岩尖部三叉神经压迹处,小脑幕附着缘前端下方硬脑膜凹处形成三叉神经腔,蛛网膜与蛛网膜下隙也延伸入腔内包绕三叉神经根与三叉神经节的后部,硬脑膜及蛛网膜与神经节的结缔组织相融合,三叉神经节的内侧邻颈内动脉和海绵窦后部,节的下方靠近岩大神经,三叉神经节呈半月形,凸缘向前外,节的前缘由上向下分别连有眼神经、上颌神经和下颌神经。位于三叉神经根周围的颅底血管主要有小脑上动脉( SCA) 、小脑下前动脉 AICA) 、基底动脉脑桥支及岩静脉。参照Klun B 等1986 年编订的神经与血管的关系分为3 型: 压迫( I 型) : 血管在三叉神经根上形成压痕或穿过三叉神经根; 接触( II 型) : 血管与三叉神经根并行、交叉且血管与三叉神经根最近的距离小于该血管半径; 第3 种为无上述关系者( III 型) 。 按上述标准,发生接触和压迫的血管主要为动脉: SCA 4侧( 20. 0%) 、AICA 1 侧( 5. 0%) ,1侧( 5. 0%) 与岩静脉接触。也可行内镜观察下处理,术前均行磁共振平扫及三维时间飞跃法磁共振血管成像检查确诊为原发性三叉神经痛。全麻下,患者健侧卧位,头向健侧旋转10° ~ 15°,发际内枕下乙状窦后切口,骨窗直径约3 cm,切开硬膜后,显微镜下释放脑脊液,锐性分离三叉神经表面蛛网膜,显露三叉神经,再置入硬性30° 角观察内镜,观察三叉神经与周围血管的关系,找到责任血管,将Teflon 棉片分片从神经、血管之间插入并三叉神经痛的治疗方法很多,如药物、酒精封闭、伽玛刀、射频消融术、三叉神经周围支撕脱术、三叉神经感觉根切断术等,与之相比,三叉神经MVD 既缓解了面部的疼痛,又完整的保留了神经的功能,使三叉神经痛得以治愈。且近年随着影像技术的不断发展,三维时间飞跃法磁共振血管成像可术前清楚的显示三叉神经REZ 区与周围血管的关系,为术前了解病因及制定手术方案,有重要的临床指导意义。这种术式由Jannetta 开始到现在已发展为治疗三叉神经痛的常规术式,由当初的肉眼手术已发展到现在显微镜手术。手术是在桥小脑区( CPA) 第1 间隙内操作,其周围结构复杂,神经血管交错,显微镜的应用大大增强CPA 的清晰度及光线照明,但仍有大量的死角看不到。 有文献报道显微镜易遗漏神经根, Jarrahy 等统计发现19% 的压迫点在显微镜下被遗漏,27%的压迫点要内镜下才能发现。在这些看不到的地方操作易出现血管破裂及止血后造成的血管狭窄或梗塞,神经、脑干损伤。此外还可能出现责任血管遗漏或减压不彻底造成治疗无效或复发。20 世纪70 年代后神经内镜的飞速发展并应用于MVD中,目前分为神经内镜辅助下显微镜手术和单独神经内镜手术。三叉神经痛的血管压迫复杂,常为多血管压迫,动静脉混合压迫,血管走向复杂多变,其中静脉血管压迫易造成术后疗效不佳及术后复发的主要原因。Lee 等在其32 例复发的患者再次手术中28 例发现静脉压迫。12 例手术中均在显微镜下,神经内镜辅助,其良好的照明和多角度的观察得到充分的体现。 神经内镜应用的优点如下: ( 1) 三叉神经术野小,术中照明易出现死角,多角度内镜可解决此缺陷。( 2) 可以全方位观察神经、脑干及血管的关系,不易遗漏责任血管,减少术后复发。( 3) 便于术中操作,减少对脑干、神经的牵拉及周围血管的骚扰,减少术后并发症。( 4) 可以清楚人工材料的位置、神经血管减压情况,提高手术效果。综上所述,神经内镜在MVD 中起到非常重要的作用。随着设备器械的飞速发展,手术技巧的不断提高,神经内镜的应用将会更加广泛。 关于血管起源 SCA 起源于中脑前部BA 近终末端,在大脑后动脉( PCA) 、下缘绕大脑脚向背侧行走,两者之间恒定有动眼神经走行,后行走在三叉神经上方,到达中脑小脑沟并在此转向小脑上脚,终止并供血于小脑皮层表面。 AICA 从BA 中下段发出后经外展神经根的上面或下面,向下后外方斜行,越过脑桥小脑角发出的神经根前面至绒球外上方弯向下内侧,形成一个凸向外的血管袢,随后分为内侧支和外侧支,分布于小脑下面前外侧部,还发出分支至第Ⅸ、X、Ⅺ对脑神经根和脑桥下外侧部及小部分延髓。 岩静脉岩静脉由小脑前部CPA 池汇合而成的重要回流静脉,位置深呈悬空游离状跨越蛛网膜下间隙,在三叉神经根外上方、内耳门上方走行,至近岩骨嵴处穿出蛛网膜注入岩上窦。 发病原因目前,虽然PTN 的病因及发病机制尚不明确,但研究者多认为TN 是由于微血管压迫三叉神经感觉神经根入脑干段所造成。Dandy 首先描述了小脑上动脉与三叉神经根的关系,并推测三叉神经痛可能与之有关。Miklos 和Gardner 于1959 年首先行血管减压手术。Jannetta1 于1976 年提出原发性三叉神经痛是由于三叉神经根受异位血管压迫所致,并报道了1204例三叉神经痛中,SCA 是其主要的因素。近年来,越来越多的学者认为血管压迫是TN 的主要病因,“血管压迫学说”已得到临床广泛证实。其机制可能是由于血管对神经的长期压迫导致受压局部的神经纤维产生脱髓鞘病变,以致相邻的神经纤维之间形成伪突触觉发生短路,微小的触觉刺激通过短路传入中枢,而中枢发出的传出冲动也通过短路再循环成为传入冲动,如此反复,很快达到一定的总和,引起剧烈的疼痛。按此理论,通过手术方法将可能产生压迫的血管与三叉神经根分开从而达到治疗的目的,即MVD 手术。临床广泛开展微血管减压术治疗三叉神经痛,通过解除血管对三叉神经感觉根的压迫来缓解疼痛。 责任血管的认定和微血管减压术责任血管可使神经扭曲变形,甚至萎缩变细。责任血管多数是单条动脉血管,少数是多条血管或静脉,以SCA 和AICA 最常见,国内外许多学者解剖已证实,这为三叉神经根微血管减压术提供了解剖学依据。责任血管位于CPA 区,其中最重要的是SCA还有AICA、小脑后下动脉、BA 及其分支、岩静脉等,确定责任血管是手术最关键之处,术中要仔细探查,不要遗漏,在找出责任血管之前,为了避免手术过程中难以辨认责任血管,应广泛切开蛛网膜,尽量减少对小脑半球的牵拉以及缓慢排放脑脊液等,注意保护邻近的颅神经根及脑干和小脑等以便保护神经功能。 术中岩静脉的处理在三叉神经MVD 时,经常有一些静脉为责任血管或路障静脉,其中岩静脉最为重要。有学者认为岩静脉应保留,否则会导致出血以及小脑、脑干水肿。也有学者认为可以切断,无严重后果。认为岩静脉能否切断,关键要看切断后它所引流的来自于小脑、脑干等处的血液能否被其他引流静脉所代偿,如果岩静脉成为重要的路障血管而影响手术效果时,可以切断。但要严密观察术后可能出血以及小脑肿胀。 术后并发症的防治和减少复发的措施术后神经组织水肿,变性等。通过在术中对面神经、听神经的保护: ①缓慢释放脑脊液,通过自然间隙暴露; ②锐性分离三叉神经根周围粘连的蛛网膜,探查三叉神经时操作轻柔,避免对神经的损伤。③在神经及其周围组织尽量不要使用双极电凝,即使使用,也以小电流短促的点击为宜; ④严格止血,冲洗干净,减少血液分解产物的刺激等,明显减少了MVD 术后并发症的发生率。通过充分分离增厚粘连的蛛网膜,探查时显露颅内三叉神经全长,仔细寻找并辨认责任血管,尽量避免遗漏责任血管; 减压材料应选择大小适中,尽可能放置在使血管行程不改变的情况下使神经- 血管接触点分离并固定确实。手术经验是影响手术结局的因素之一,Kalkanis回顾性分析1996 ~ 2000 年美国1 326 例MVD 术后情况,比较经MVD 专业与非MVD 专业中心治疗的患者术后病死率和致残率,发现MVD 专业中心病死率明显较低,手术经验丰富的临床医生和医疗单位术后致残率明显低。因此,手术医师具备熟练的显微手术技巧和对桥小脑角解剖的熟悉是减少并发症及复发的关键因素,值得重视。
原发性三叉神经痛Trigeminal Neuralgia是一种常见的神经疾病,早在200 多年前已有记录,其病因和发病机制未完全明确。自Dandy1931 年提出可能为血管压迫其颅内段后,被世界各国的神经外科医生手术所证实。现在大多数的学者均认为三叉神经痛是由于血管压迫三叉神经进出脑干区域( REZ) 所致,即微血管压迫学说( MVP) 。在这一理论基础上产生了微血管减压术( MVD) Decompressive Craniectomy。现这一术式已得到广泛开展,随着神经内镜的不断发展和完善,在MVD 中发挥了极大的作用,提高治愈率,减少并发症,降低复发率。 而三叉神经复合体微血管减压术三叉神经痛三叉神经痛( TN) 是指面部三叉神经分布区域内反复发作性的触电样短暂而剧烈的疼痛。TN 分两大类:即病因尚不明确的原发性三叉神经痛( PTN) 和可查出明确病因的症状性三叉神经痛( STN) 。采用的全麻,嘱患者采用侧卧位,操作者于患者患侧乳突后入发际处约2 cm 处开一纵向弧形切口,切口长度4 cm 左右,采用手术点钻将颅骨钻孔,然后形成1 个2. 5 cm × 2. 0 cm 大小的骨窗,直到将乙状窦边缘暴露在操作者的术野内,呈“十”字形打开颅脑硬膜,然后将小脑延髓池打开,慢慢释放脑脊液,注意监测颅内压,待颅内压下降后探查桥小脑角。然后在显微镜的辅助下,锐性剥离蛛网膜,观察三叉神经责任血管和三叉神经之间的关系,同时观测是蛛网膜是否有粘连、压迫、水肿的情况发生。继续以Teflon 棉垫对周围血管进行减压后按常规方法进行关颅操作。解剖三叉神经自脑桥腹外侧出脑伸向前外侧经小脑幕与岩上窦下方至颞骨岩部前方终于三叉神经节,该节位于岩尖部三叉神经压迹处,小脑幕附着缘前端下方硬脑膜凹处形成三叉神经腔,蛛网膜与蛛网膜下隙也延伸入腔内包绕三叉神经根与三叉神经节的后部,硬脑膜及蛛网膜与神经节的结缔组织相融合,三叉神经节的内侧邻颈内动脉和海绵窦后部,节的下方靠近岩大神经,三叉神经节呈半月形,凸缘向前外,节的前缘由上向下分别连有眼神经、上颌神经和下颌神经。位于三叉神经根周围的颅底血管主要有小脑上动脉( SCA) 、小脑下前动脉( AICA) 、基底动脉脑桥支及岩静脉。参照Klun B 等1986 年编订的神经与血管的关系分为3 型: 压迫( I 型) : 血管在三叉神经根上形成压痕或穿过三叉神经根; 接触( II 型) : 血管与三叉神经根并行、交叉且血管与三叉神经根最近的距离小于该血管半径; 第3 种为无上述关系者( III 型) 。按上述标准,发生接触和压迫的血管主要为动脉: SCA 4侧( 20. 0%) 、AICA 1 侧( 5. 0%) ,1侧( 5. 0%) 与岩静脉接触。
听神经瘤是指起源于听神经鞘的肿瘤,是颅内神经瘤最多见的一种,占颅内肿瘤的7%—12%,占桥小脑角肿瘤的80—95%。多见于成年人,20岁以下者少见,性别无明显差异,左、右发生率相仿,偶见双侧性。临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现。是良性肿瘤,早诊早治疗效好,肿瘤较大合并颅内高压者手术是唯一出路。神经瘤起源于听神经鞘,是一典型的神经鞘瘤,由于没有神经本身参与,故恰当称谓应为:听神经鞘瘤,是常见颅内肿瘤之一,好发于中年人,高峰在30-50岁,无明显性别差异。 肿瘤在内耳道内逐渐增大将推动或压迫听神经、前庭神经和伴行的内听动脉,后者又将影响内耳血供,作为感觉结构退变,表现为单侧缓慢进行性,(偶呈突发性)耳聋,高调耳鸣、头晕和不稳感,肿瘤也可直接破坏骨迷路而产生类似症状,若中间神经与面神经被推压将出现耳内疼痛,涎腺与泪腺分泌改变,舌前味觉异常,半面肌痉挛,肌无力或瘫痪,肿瘤向小脑脑桥角方向发展,首先破坏岩尖及其上的三叉神经节,引起患侧面部麻木,角膜放射消失等。若肿瘤与脑干和小脑接触并使之受压,可引起自发性眼震和共济失调,肿瘤过大引起周围静脉回流障碍,脑脊液循环受阻,可使颅内压升高,出现头痛,恶心呕吐等。 编辑本段疾病病因 听神经瘤多源于第Ⅷ脑神经内耳道段,亦可发自内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底,听神经瘤极少真正发自听神经,而多来自前庭上神经,其次为前庭下神经,一般为单侧,两侧同时发生者较少,肿瘤外观呈灰红色,大小不一,形状各异,质底视脂肪性变与囊变的有无和程度的差异而软硬不同,瘤体表面有膜,显微镜下瘤细胞多呈纺锤形、核长杆状,排列成栅栏或漩涡状,胞浆似纵纤维状,内含粗面内质网等细胞,瘤细胞边缘有很多长突起、交错伸延于细胞间隙内,和胶原纤维与罗斯小体并存,有的瘤细胞为多角形,成团群集、界限不清,组成大小形状各异的团网,细胞间有含粘液的微空隙两型细胞可共存,唯多以其一为主,肿瘤增长较缓慢,不同时期速度可不同,若发展过快,其中心可液化囊变,瘤体本身血管分布不多,源于神经但无神经从中穿行。 听神经瘤引起小脑脑桥角症候群症状可轻可重,这主要与肿瘤的起始部位、生长速度、发展方向、肿瘤大小、血供情况及有否囊性变等因素有关。肿瘤初起时其前庭部分最先受损因而在早期,都有一侧前庭功能的丧失或减退及耳蜗神经的刺激或部分麻痹现象。随着肿瘤的生长,其前极可以触及三叉神经的感觉根而引起同侧面部疼痛面部感觉减退、角膜反射迟钝或丧失、舌尖及舌的一侧感觉减退。如果三叉神经的运动根亦受影响,则可出现同侧咀嚼肌无力,张口下颌偏向患侧,咀嚼肌及颞肌的萎缩等。 在病理学方面肿瘤多数来源于听神经的前庭部分,3/4起源于上前庭神经,少数来自耳蜗部分。前庭神经内听道部分(外侧部)长约10mm,脑桥小脑角部分(内侧部)15mm,总长度约25mm,其神经胶质髓鞘和Schwann细胞髓鞘之间存在分界带,此分界带恰在内耳孔区。肿瘤常常发生在内听道,是由于其起源于Schwann细胞。约3/4的肿瘤发生在外侧部,仅有1/4发生在内侧部。随着肿瘤的生长、增大,肿瘤可引起内听道扩大,突向小脑脑桥角部充填于小脑脑桥角内。肿瘤大多数为单侧性,少数为双侧性;如伴神经纤维瘤病时则正相反。 (1) 早期症状: ① 耳鸣:为一侧性,音调高低不等,渐进性加剧,多与听力减退同时开始,但也可能是早期唯一症状。 ② 听力减退:一侧渐进性耳聋,早期常表现为与人谈话时,闻其声而不知其意,渐发展为全聋。 ③ 眩晕:少数表现为短暂的旋转性眩晕,伴耳内压迫感、恶心、呕吐,如膜迷路积水症状,但大多表现为不稳感;因肿瘤发展缓慢,前庭逐渐发生代偿而可致眩晕消失。 ④ 患侧耳内深处或乳突部疼痛,外耳道后壁麻木感。 (2) 肿瘤已侵入或原发于颅后窝的症状: ① 三叉神经感觉支受累;同侧面部麻木。 ② 可出现同侧周围性面瘫。 ③ 晚期,肿瘤压迫小脑,则出现发声不清,运动失调。 ④ 头痛:初起位于枕部及顶部,晚期因颅内压增高则全头痛;尚可伴有视力障碍及大脑传导束的受累症状。 放射学检查 (1)颅骨X线片:岩骨平片见内耳道扩大、骨侵蚀或骨质吸收。 (2)CT及MRI扫描:CT表现为瘤体呈等密度或低密度,少数呈高密度影像。肿瘤多为圆形或不规则形,位于内听道口区,增强效应明显。MRIT1加权像上呈略低或等信号,在T2加权像上呈高信号。第四脑室受压变形,脑干及小脑亦变形移位。注射造影剂后瘤实质部分明显均一强化,囊变区不强化。 编辑本段诊断检查 神经耳科检查由于病人早期仅有耳鸣、耳聋,常在耳科就诊。常用的是听力检查及前庭神经功能检查。 听力检查 有4种听力检查方法可区别听力障碍是来自传导系统、耳蜗或听神经的障碍听力测验,第Ⅰ型属正常或中耳疾病;第Ⅱ型为耳蜗听力丧失;第ⅢⅣ型为听神经病变音衰退阈试验。如果音调消退超过30dB为听神经障碍,短增强敏感试验积分在60%~100%为耳蜗病变,双耳交替音量平衡试验有增补现象的属耳蜗病变,无增补现象的属中耳或听神经病变。 前庭神经功能检查 听神经瘤多起源于听神经的前庭部分,早期采用冷热水试验几乎都能发现病侧前庭神经功能损害现象、反应完全消失或部分消失。这是诊断听神经瘤的常用方法。但由于从前庭核发出的纤维经脑桥交叉至对侧时,位于较浅部容易受大型小脑脑桥角肿瘤的压迫健侧的前庭功能也有10%左右病人可以受损。 神经放射学诊断 (1)X线平片:主要变化为骨质吸收致内听道扩大岩骨断层片异常的指标,一侧内听道宽度较对侧大2mm以上;内听道后壁缩距3mm以上;内听道内侧端凹缘骨质轮廓消失或模糊不清;在筛极水平镰状嵴移位至内听道高度的中点以下。 (2)脑血管造影:所见病变的特征是:基底动脉向斜坡靠拢;小脑前中央静脉向后移;桥、中脑前静脉向斜坡靠拢;脉络点向后移;病变较大时还可见小脑前下动脉被来自内听道的肿块推移,基底动脉及桥、中脑前静脉均向后移;基底动脉可移向对侧;肿瘤着色。 (3)CT及MRI检查:目前听神经鞘瘤诊断的标准是Gd-DTDA增强的MRI,特别是当肿瘤很小(